Strabisme de l’enfant : causes, examens et traitements

Qu’est-ce que le strabisme ?

Le strabisme est un défaut d’alignement des deux yeux : lorsqu’un œil fixe un objet, l’autre dévie. La déviation peut être vers l’intérieur (ésotropie ou strabisme convergent, le plus fréquent en Europe), vers l’extérieur (exotropie, souvent intermittente au début) ou, plus rarement, verticale. Elle peut être permanente ou n’apparaître qu’à la fatigue, au soleil ou lors de la fixation de près.

Chez l’enfant, le cerveau supprime l’image de l’œil dévié pour éviter la vision double. Cette suppression protège du dédoublement mais, prolongée, entraîne une amblyopie de l’œil dévié et une perte de la vision binoculaire (vision du relief).

Faux strabisme et vrai strabisme

Chez le petit enfant, la racine du nez large et les replis de peau au coin interne des yeux (épicanthus) donnent parfois l’impression d’un œil qui rentre : c’est un pseudo-strabisme, qui disparaît avec la croissance du visage. Seul l’examen orthoptique (reflets cornéens, test de l’écran) fait la différence. Dans le doute, l’examen s’impose : les deux peuvent coexister.

Les principales formes chez l’enfant de 5 ans et plus

• L’ésotropie accommodative : liée à une hypermétropie non corrigée. Pour voir net, l’enfant accommode fortement, ce qui entraîne une convergence excessive. Apparition typique entre 2 et 4 ans, parfois plus tard. Le port des lunettes de la totalité de l’hypermétropie mesurée sous cycloplégie corrige la déviation dans une proportion importante de cas.
• L’ésotropie partiellement accommodative : les lunettes réduisent la déviation sans la supprimer ; une chirurgie peut compléter.
• L’exotropie intermittente : l’œil part vers l’extérieur par moments, souvent au loin ou à la fatigue ; l’enfant ferme fréquemment un œil au soleil. Elle représente la forme la plus fréquente d’exotropie de l’enfant. La surveillance, l’occlusion à temps partiel et, en cas d’aggravation, la chirurgie sont les options.
• Les strabismes secondaires : à une amblyopie profonde, à une cause neurologique ou à une paralysie oculomotrice, plus rares, et qui imposent un examen complet.

Le bilan au cabinet

1. Bilan orthoptique : mesure de la déviation (en dioptries prismatiques) de loin et de près, avec et sans correction ; recherche d’un facteur accommodatif ; étude de la motilité et de la vision binoculaire.
2. Réfraction sous cycloplégie : indispensable, car l’hypermétropie est la première cause à traiter.
3. Recherche d’amblyopie : acuité de chaque œil.
4. Examen du fond d’œil : élimine une cause organique (rare mais à ne pas manquer).

Les traitements

Les lunettes, toujours en premier

Dans le strabisme accommodatif, la correction totale portée en permanence est le traitement de fond. Elle doit être réévaluée chaque année car l’hypermétropie évolue avec la croissance de l’œil.

Le traitement de l’amblyopie

L’occlusion ou l’atropine sur le bon œil, selon les protocoles validés par le PEDIG, sont mis en place avant toute chirurgie, car un œil amblyope conserve mal son alignement après opération.

La rééducation orthoptique

Elle a une place précise : entretien de la vision binoculaire dans l’exotropie intermittente et traitement de l’insuffisance de convergence. Elle ne « redresse » pas un strabisme constant et ne remplace pas la chirurgie lorsque celle-ci est indiquée.

La chirurgie

La chirurgie du strabisme consiste à affaiblir ou renforcer certains muscles oculomoteurs, sous anesthésie générale, en ambulatoire. Elle est proposée lorsque la déviation persiste malgré la correction optique et le traitement de l’amblyopie, pour rétablir l’alignement, préserver ou restaurer une coopération binoculaire, et pour des raisons fonctionnelles et sociales. Le réglage des muscles s’appuie sur les mesures orthoptiques ; une seconde intervention est parfois nécessaire dans les années suivantes. Pour l’exotropie intermittente de l’enfant de 3 à 10 ans, l’essai randomisé du PEDIG a montré qu’une surveillance simple ou une occlusion à temps partiel étaient des attitudes raisonnables sur 6 mois, la détérioration étant peu fréquente à court terme.

Pourquoi traiter : au-delà de la vision

Les conséquences du strabisme non traité ne sont pas seulement visuelles. Chez l’adulte, il altère la qualité de vie mesurée par des questionnaires validés et influence négativement les décisions d’embauche dans des études menées auprès de recruteurs. Chez l’enfant, il expose aux remarques des camarades dès l’école primaire. La correction de l’alignement, même tardive, améliore ces paramètres.

Au cabinet Vision Santé Paris, les enfants présentant un strabisme sont reçus à partir de 5 ans pour le bilan orthoptique et ophtalmologique complet, la prescription de la correction et le traitement de l’amblyopie, par le Dr Carolina Piras à Paris 12e (Gare de Lyon) et par le Dr Emna Blagui à Paris 11e (Nation). Lorsqu’une chirurgie est indiquée, nous orientons l’enfant vers un chirurgien strabologue avec un dossier complet, et nous assurons le suivi post-opératoire de la réfraction et de l’amblyopie.